Шановні батьки!

Згідно Наказу Міністерства охорони здоров'я України №682 від 16.08.2010 “Про удосконалення медичного обслуговування учнів загальноосвітніх навчальних закладів” , з метою своєчасного виявлення, запобігання захворювань і порушень у фізичному розвитку дітей нагадуємо про проходження у медичному закладі за місцем проживання (або обслуговування) до 1 вересня 2016 року профілактичного медичного огляду із Вашою дитиною за обхідним листом:

• Форма № 086-1/о (Довідка учня загальноосвітнього навчального закладу про результати обов'язкового медичного профілактичного огляду)
• 11 років – додаток 1;
• юнаки 14-15 років – додаток 2;
• дівчата 14-15 років додаток 3;
• юнаки 16-17 років – додаток 4;
• дівчата 16-17 років – додаток 5.

Якщо лікар призначить Вашій дитині дієтичне харчування, то у довідці слід обов’язково вказати термін дії. 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
16.08.2010 N 682 

Код форми за ДКУД |__|__|__|__|__|__|__|__|

Код закладу за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__| 

Назва центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває заклад _________________________________________	Медична документація Форма первинної облікової документації N | 0 | 86 | - | 1 | / | о |
Найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, відповідальні особи якого заповнили цю форму _________________________________________ _________________________________________
Код закладу за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|

Довідка
учня загальноосвітнього навчального закладу про результати обов'язкового медичного профілактичного огляду

1. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________________________________

2. Місце проживання, телефон _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

3. Дата народження __________________ 4. Стать      ч      ж

5. Найменування загальноосвітнього навчального закладу, клас ____________________________
___________________________________________________________________________________

6. Дата проведення обов'язкового медичного профілактичного огляду _______________________

7. Дата проведення попереднього обов'язкового медичного профілактичного огляду ___________

8. Висновок (у разі якщо учень має захворювання, вказується діагноз згідно з МКХ 10 або повна назва захворювання за бажанням одного з батьків або іншого законного представника учня, на якого заповнюється форма): ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

9. Група для занять фізичною культурою ________________________________________________

10. Рекомендації (відповідно до клінічного протоколу медичного догляду за дітьми віком від 3 до 17 років) ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

11. Дата проходження наступного обов'язкового медичного профілактичного огляду ____________

12. Дата заповнення довідки "___" ____________ 20__ року

13. Підпис лікаря ________________                                    __________________ (П. І. Б.)

Місце печатки